Geburtsdatum Geburtsort
Ehemann: (alle) Vorname(n) Nachname tatsächlicher aktueller Wohnsitz:
letzter gemeinsamer Wohnsitz der Eheleute:
Datum der Heirat: Ort der Heirat: Heiratsregisternummer:
Seit wann leben Sie voneinander getrennt?
_________________________________________________ Datum und Unterschrift des Antragsstellers: